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Departamento Pedagógico. Diversidad. TDAH

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. (TDAH)

Autora: Myriam Gil. Pedagoga.

El presente artículo en Pedagogía Permanente investiga sobre qué es Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), tratando de despejar dudas tales como si existe en realidad o es una invención de empresas farmacéuticas, serán vagos los niños con TDAH, malcriados o realmente hay un problema. 

Palabras clave: impulsividad – hiperactividad – conducta – relaciones sociales – normas.

Introducción

Todo comienza en las prácticas profesionales que realicé en el Centro de Educación Especial Ciudad de Toledo, por los estudios del Grado en Pedagogía en la UNED; ya se hablaba de casos dentro del centro, entre otras cuestiones,  de niños hiperactivos; y en el Centro Sinapsis de Toledo, Gabinete privado, donde efectué las ultimas prácticas, trabajábamos más directamente y de manera individualizada con niños con Trastorno por Déficit de Atención con hiperactividad, en adelante TDAH.

El motivo que lleva al 50% de los padres que acuden al centro para reunirse con la pedagoga, es el diagnóstico previo de su hijo como niño con TDAH. Un alto porcentaje, teniendo en cuenta que en años anteriores suponía un 10% de los casos que se trataban en el centro.

Isabel Orjales Villar (2009), profesora del Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación de la UNED y directora de Child Institute, afirma:

…afecta a un gran número de niños en edad escolar y que se caracteriza por la presencia (con intensidad significativa y desproporcionada para su nivel de desarrollo y para la educación recibida) de uno o de los dos grupos de síntomas siguientes:

1.- Dificultades para regular la atención,

2.- Actividad motriz excesiva (hiperactividad) e impulsividad.

Algunos niños sólo muestran déficit de atención, mientras que otros solo hiperactividad e impulsividad. Sin embargo, el grupo más numeroso de niños es el que presenta, conjuntamente ambos grupos de síntomas.(p. 19)

Los adjetivos más utilizados por los padres en las entrevistas iniciales con los profesionales del centro a la hora de describir las conductas de sus hijos hacen referencia a: muy activos, desatentos, impulsivos, maleducados, vagos. Un rasgo característico de estos padres es su desesperación y angustia por el comportamiento de sus hijos.

Russell A. Barkley (2002), científico, psicólogo e investigador norteamericano, afirma:

No es un estado temporal que se curará con el tiempo, pero sí es normal durante una fase de la infancia. Tampoco se debe a un fracaso de los padres por contralar o enseñar a su hijo a ser disciplinado, ni es un signo de malicia inherente en el  niño.

El TDAH es real, un auténtico trastorno, un verdadero problema y a menudo, es un obstáculo. Puede ser angustioso y crispar los nervios. (p. 35)

…el TDAH es un trastorno de la capacidad del niño para inhibir sus reacciones inmediatas, así como de hacer uso de su autocontrol en el momento presente y en el futuro. Esto es, los niños con TDAH a la larga sufren una incapacidad para usar el sentido del tiempo, del pasado y del futuro, para guiar su comportamiento. (p.13)

Debido al aumento de su incidencia, podría parecer que el TDAH es un trastorno que se ha puesto de moda, un fenómeno emergente en nuestros días, sin embargo, en el siguiente apartado analizaremos en detalle su naturaleza y evolución.

El TDAH no es algo que físicamente pueda ser observable, como por ejemplo pueda pasar en el síndrome Down, esto lleva a la especulación de aquellos que afirman ser una invención de las empresas farmacéuticas y los que aportan datos científicos en relación a la genética.

Rafael Guerrero (2016), licenciado en Psicología clínica y de la Salud por la Universidad Complutense de Madrid, afirma:

Si comparamos un cerebro de un niño con TDAH con uno de un chico sin esta patología, podemos observar que hay diferencias tanto en lo estructural como en lo funcional, es decir, tanto en la forma anatómica del cerebro como en el funcionamiento de sus partes.(p. 62)

1. Estado de la cuestión

1.1.         Introducción.

El TDAH no es una moda o un fenómeno pasajero, es un trastorno real que afecta al desarrollo de la persona a lo largo de su vida, a su aprendizaje, llevándolo a un desajuste social y emocional, afectando, no solo a la persona que lo padece, sino también a su familia.

Es una de las alteraciones más diagnosticadas en la actualidad, un niño en edad escolar con comportamiento impulsivo, con serias dificultades para concentrarse en una sola actividad, no terminar las tareas, actúan sin pensar, cambian de tarea continuamente, cuando su nivel de actividad ha de ser bajo,  se muestran excesivamente activos, a esto se le denomina desadaptación situacional, provocando conflictos con sus padres, profesores y compañeros de clase y viéndose reflejado de manera negativa en el rendimiento escolar (Arco y Fernández, 2004).

1.2.       Evolución e Historia

En España aparece esta terminología en 1995, pero ya a finales del s. XIX empiezan a darse casos similares a los que entendemos hoy por niño hiperactivo.

En 1798, Sir Alexander Crichton, médico escoces, describe a niños que se movían en exceso, incapaces de prestar atención, sugiriendo que estos niños debían de recibir una educación especial, también afirmaba que estos síntomas desaparecían cuando llegaban a la edad adulta. El psiquiatra Dr. Heinrich Hoffmann(1845), publica un libro con 10 cuentos, en el cuento titulado “The Story of Fidgety Phil”, trata de un niño “Felipe” que presentaba todas las características de un TDAH (Guerrero, 2016).

Ilustración 1 Fuente: extraído de Isorna Flogar (2013, p 11).

A continuación se extrae el siguiente párrafo del cuent0:“Phil, para, deja de actuar como un gusano, la mesa no es un lugar para retorcerse”. Así habla el padre a su hijo, lo dice en tono severo, no es broma. La madre frunce el ceño y mira a otro lado, sin embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo, él hará lo que quiera a cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá sobre la silla, “Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar”. (Hoffman, 1854, p. 64)

En 1892, Daniel Hack Tuke, psicólogo inglés y experto en enfermedad mental, define la hiperactividad como un síntoma de la enfermedad impulsiva (Ramos, 2013).

Diez años después, George Still, pediatra británico, lo atribuye a un problema en el control moral de la conducta. El doctor Tredgold (1914), planteaba que la explosividad voluntaria y la impulsividad que se daban en estos niños podría ser causada por una afectación cerebral, una encefalitis letárgica, que afectaba al área del comportamiento. Se le denominó entonces, y hasta los años cincuenta “Daño Cerebral mínimo” debido a que los médicos descubrían que la mayoría de aquellos niños ya adultos eran inteligentes.

Por su parte, en 1937 Charles Bradley, constata la mejora en el comportamiento y rendimiento escolar en niños utilizando el uso de la  benzedrina, descubrimiento fortuito que ha conducido al tratamiento farmacéutico actual de TDAH. Esto contrarresta a las teorías que culpabilizaban a los padres del trastorno. En 1957, Laufer y Denhoff acuñan el término “Hiperkinetic Impulsive Disorder o Sindrome Hipercinético. Veintinueve años más tarde, Clements lo conceptualiza como un trastorno de la inteligencia normal y del aprendizaje asociado al sistema nervioso central en niños de inteligencia normal.

1.3.       El TDAH hoy

Pichardo (2004), afirma:

Las definiciones de este déficit han sido numerosas; una de las más completas es, a nuestro juicio, la realizada por Barckey (1983.2003), para quien la hiperactividad es un desorden en el desarrollo de la atención, control sobre la impulsividad, y la conducta que aparece tempranamente, es significativamente crónica por naturaleza, y no es atribuible a retraso mental, sordera, ceguera, alteraciones neurológicas graves o severa alteración emocional. (p.162)

Barkley en 1997, enfoca el TDAH como un trastorno en el desarrollo de la inhibición conductual y en la capacidad de autocontrol o autorregulación, permitiendo frenar, ante un estímulo, una primera respuesta, proteger el pensamiento de distracciones y elaborar una nueva respuesta más adecuada. Para realizar estos procesos se ponen en marcha una serie de funciones (funciones ejecutivas), que permitirán conducirnos con éxito al objetivo. (Anexo II. Tabla 2.) (Campo, 2012).

Orjales (2010), con lo anterior se puede resumir que los niños con TDAH tienen dificultades para:

1.       Inhibir las respuestas inmediatas a un determinado estimulo o evento (impulsividad).

2.      Interrumpir la respuesta activada ante una orden o ante el feedback de sus errores (sensibilidad a los errores).

3.      Y proteger ese tiempo de latencia y el periodo de autorregulación (control ejecutivo) de fuentes de interferencia denominados por Barkley control de interferencia o resistencia a la distracción. (p.112)

En la Tabla 1 (Anexo I), se recogen los problemas que aparecen asociados con la alteración, y que afectan a las áreas de la conducta, social, cognitiva, académica emocional y física (Arco y Fernández ,2004).

Como se refleja en la Tabla 1, el niño carece de ciertas habilidades y destrezas sociales necesarias para obtener un éxito tanto personal como escolar. Por este motivo no es de extrañar que la hiperactividad tenga una serie de problemas asociados, entre los que se encuentran, según señala Miranda, Amado y Jarque (2001):  “Alteraciones del lenguaje, déficit perceptivos-motores, dificultades del aprendizaje (acceso al léxico, comprensión lectora, escritura, y expresión escrita, y matemáticas), problemas de conducta, inadaptación social, depresión, ansiedad, tics y trastorno de Gilles de la Rourette” (citado en Arco y Fernández ,2004 p. 163)

Y Mlilch, Loney y Landa (1982) afirman:  “algo común a todos los síntomas primarios es un grado de variación situacional, el déficit de atención suele ser más aparente en situaciones que requieren atención sostenida a estímulos o tareas repetitivas”. (citado en Arco y Fernández ,2004 p. 163)

1.4.       ¿Cuál es la causa del TDAH?

Desde mediados de los 80 las investigaciones aumentaron lo que nos ha proporcionado nueva información y ha contribuido también a la caída de mitos sobre el TDAH.

Corrientes psicológicas como la psicodinámica, niegan la existencia del TDAH como trastorno especifico, lo consideran una manifestación comportamental de un trastorno emocional encubierto.

Reguero Saá (2014) afirma:

Los especialistas coinciden en que el trastorno se hereda y que hay un pequeño desajuste en el cerebro, motivado por un desequilibrio en algunas sustancias químicas cerebrales, neurotransmisores, encargados de transmitir la información entre las neuronas, existe una menor actividad eléctrica cerebral y menor flujo sanguíneo, especialmente en las áreas frontales del cerebro.( p.43)

Orjales (2014) afirma:

… bajo los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatria , es un trastorno de origen multifactorial, una combinación de factores genéticos y/o alteraciones estructurales, que modulados por factores ambientales, sociales y educativos dan lugar a cuadros sintomatológicos de intensidad variable y evolución dispar. (p.105)

Se cuestiona si el TDAH es una desviación del desarrollo cerebral normal, o un retraso madurativo, o si se trata de una combinación de ambos (Campo, 2012).

No se dispone de test psicológicos o pruebas neurológicas concluyentes, lo que obliga a realizar un diagnóstico donde se valora el comportamiento.

Orjales (2009) en su Modelo explicativo, afirma:

…  la determinación de la existencia de una patología implique obligatoriamente tener en cuenta y compare el desarrollo del individuo con el desarrollo evolutivo de los sujetos de la misma edad, y por otra, atender a la consideración que la evolución misma de los síntomas del trastorno podrían verse modificado por dos factores(1) la estimulación recibida por el sujetos y (2) la exigencia social y académica que marcará lo que se considere normal o desadaptativo dependiendo de los patrones culturales y la exigencia educativa de cada país. (p.115)

La Asociación Americana de Psiquiatria (APA) trata de consensuar la valoración clínica  a través de los criterios diagnósticos para distintos trastornos en su Manual de Diagnostico Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5).

En esta nueva edición, el DSM-5 separa  TDAH de los trastornos de conducta perturbadora y lo incluye dentro de los trastornos del neurodesarrollo, formando un grupo que incluye tres trastornos.

1.       Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

2.      Otro Trastorno por déficit de atención con hiperactividad especificado.

3.      Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado.

Otro cambio está en la edad de inicio requerida, pasando de un inicio antes de los 7 años a un inicio antes de los 12 años, incluye además indicadores, menos que para el diagnóstico en niños,  para adolescentes y adultos.

1.5.        ¿Cuándo es adecuado plantearse como padre la evaluación a su hijo de TDAH?

Los padres detectan que su hijo se comporta de manera distinta a los demás ya en edad preescolar, ya saben que algo no marcha del todo bien en la conducta de su hijo (Russell, 2002).

Generalmente es el profesor quien informa a los padres de los problemas que causa su hijo en el aula, dándose en el primer o segundo año de escolaridad. En los primeros cursos de primaria es imposible pasar por alto al niño que es incapaz de estar quieto o callado.

Cuando ésta voz de alarma emerge, los padres, en algunos casos, acuden al médico de cabecera para que les ayude, y ante la sospecha de tener delante un cuadro de TDAH, éste suele derivarlos al psicólogo, pediatra o neurólogo infantil, también puede solicitar una evaluación al Centro Base para valorar si necesita recibir educación especial.

En el momento que se empiece a sospechar, pudiéndose dar las condiciones que se detallan a continuación o se dé la voz de alarma en el colegio, no se debe  ignorar creyendo que este suceso pasará.

·         Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se comenten errores en las áreas escolares,

·         tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas,

·         no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares,

·         pierde las cosas, se distrae con facilidad por estímulos externos, olvida las actividades cotidianas,

·         se levanta en situaciones en las se espera que permanezca sentado,

·         es difícil esperar su turno,

·         juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.

El niño debería pasar primero por una revisión pediátrica estándar para descartar la posibilidad de que los síntomas tengan una causa médica.

Es recomendable que trate con un profesional especializado de la cuestión, psiquiatra infantil especializado en farmacología infantil, informarse bien del profesional que va a atendernos (¿esta licenciado o graduado?, ¿Atiende a menudo a niños con TDAH?;¿cree que está bien informado acerca del trastorno y bien preparado para tratarlo?,¿qué tipo de tratamientos suele aplicar para este tipo de alteración?, ¿Alguna vez se ha presentado una queja por negligencia profesional contra usted?) (Barkley, 2002).

Psicólogos, pedagogos y otros terapeutas, son profesionales cualificados para utilizar test psicológicos, de aprendizaje o neuropsicológicos, que pueden ayudar a delimitar el tipo de problemas de aprendizaje o conducta de su hijo. La entrevista que se realiza con este tipo de profesional, incluido el médico de cabecera o pediatra, indaga sobre antecedentes genéticos, embarazo problemas en el parto, historia de desarrollo, salud actual, la entrevista con su médico pediatra va a ir buscando posibles afecciones médicas, como el síndrome de Reye, haber estado a punto de morir ahogado o una intoxicación grave por inhalación de humo, lesión cerebral , concentración de plomo en sangre u otros metales, por estas razones no se debe infravalorar la evaluación del médico, e indicar que no es adecuado basarse únicamente en esta valoración médica, sino que el conjunto de valores nos llevará a un diagnóstico más fiable y concreto, para una intervención más completa y concisa.

Muchos de los padres reconocerán haber vivido algún momento parecido en su infancia.

Barkley (2002) afirma:

Además, en la búsqueda de otras posibles causas, el medico evaluará cualquier otra afección concomitante que pueda requerir asistencia médica, especialmente aquellas de riesgo elevado en niños con TDAH, como déficits en la coordinación motora, enuresis nocturna, encopresis o infecciones del odio medio. También determinara la existencia de cualquier problema físico que, en el caso de su hijo, contraindique el uso de medicamentos destinados al tratamiento de este trastorno.

Normalmente, las recomendaciones por escrito del médico servirán para justificar la necesidad de tratamiento físico o de una reeducación en la escuela. Por esta y otras razones, no se debería infravalorar el papel del médico en la evaluación del TDAH. Sin embargo, tampoco es adecuado basar el diagnóstico únicamente en la evaluación médica. (p. 155)

La escuela, es el lugar donde pueden ofrecerse más recursos de ayuda para los padres y los hijos. Solicitar una evaluación educativa dirigiéndose a su profesor y/o al equipo de orientación del colegio. Estas personas son expertas precisamente en las áreas en las que su hijo presenta dificultades. La opinión del profesor es un punto crítico en la evaluación, pasan mucho tiempo con los niños,  puede dar información sobre los problemas académicos y de conducta, de la relación con sus compañeros y la conducta en diferentes situaciones escolares.

Campo (2012), no corresponde al orientador escolar realizar la valoración psicológica y educativa completa ni emitir informe diagnóstico definitivo pero sí proporcionar información  para detectar y evaluar a los niños con TDAH se debe recoger:

·         Información de la conducta  actual: observación directa y utilización de cuestionarios de conducta de padres y profesores (vg BASC) y detección de sintomatología TDAH,

·         de la historia clínica y escolar. Tabla 3. (Anexo III),

·         que aporte datos para el diagnóstico diferencial con trastornos específicos del aprendizaje, problemas sociales o emocionales.

El TDAH afecta a niños con altas capacidades y normales; en familias desestructuradas y sin problemas, y no se originará pero sí empeorará si sufren estrés de celos o separación de sus padres. Son mucho más difíciles de educar por lo que en la ineficacia de los padres es más una consecuencia que una causa del trastorno (Campo, 2012).

La Asociación de TDAH, es también un lugar donde acudir para resolver dudas, proporcionan información más detallada y específica, existe un equipo multidisciplinar para acompañar a la persona afectada y su familia en esta andadura.

Respecto a la detección, hay que considerar que los hermanos pueden presentar perfiles de TDAH diferente o más discreto, quedando a la sombra del más problemático (Campo, 2012).

El pasado 8 de febrero de 2017 se publica Resolución de 07/02/17 de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes, por la que se da publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de Bienestar Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y la Consejería de Sanidad. [2017/1374] (Anexo IV), donde se suscriben protocolos de actuación dentro de la Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha.

1.6.       La Evaluación psicoeducativa.

Orjales (2012) afirma:

El diagnóstico diferencial define el tipo de trastorno al descartar la presencia de otros que pudieran explicarlo mejor. El diagnóstico de posición nos permitirá trazar un perfil comportamental, cognitivo, emocional, social y académico de un sujeto con TDAH en particular para diseñar programas de intervención más efectivos. (p.126)

Desde el punto de vista del niño nos interesa conocer, el perfil cognitivo, los problemas de conducta, los problemas de autocontrol motor y de impulsos en situaciones concretas, su nivel académico, dificultades al ejecutar tareas escolares, funcionamiento social y situación emocional actual (Orjales, 2012).

Desde el punto de vista de la familia: grado de conocimiento que tienen los familiares sobre el trastorno, las características específicas de su hijo, el estilo educativo (Orjales, 2012).

Desde punto de vista del colegio: programas de actuación, si existe figura de referencia responsable para coordinar el caso particular, el conocimiento que el colegio tiene del propio trastorno y la necesidad o no de hacer adaptaciones metodológicas (Orjales, 2012).

Respecto a la intervención, la suma de factores de riesgo hace prioritario un tratamiento farmacológico. La educación requiere organización y sistematicidad en el día a día (Campo, 2012).

Resolución de 07/02/2017, de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes, por la que se da publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de Bienestar Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y la Consejería de Sanidad. [2017/1374]


Myriam Gil
Pedagoga

ANEXO I

Tabla 1. Problemas asociados al trastorno TDAH.

ÁREAS	PROBLEMAS ASOCIADOS
Conductual	·         Períodos cortos de atención ·         Distracción ·         Inquietud ·         Poca capacidad de control ·         Destructividad.
Social	·         Pobre relación con compañeros ·         Desobediencia de ordenes ·         Bajo autocontrol ·         Agresión, robo ·         Lenguaje beligerante e irrespetuoso ·         Pobre habilidad para solucionar problemas sociales.
Cognitiva	·         Autolenguaje inmaduro ·         Falta de atención ·         Ausencias de consciencia.
Académica	·         Bajo rendimiento para su capacidad ·         Dificultades de aprendizaje ·         Problemas de conducta.
Emocional	·         Depresión ·         Baja autoestima ·         Excitabilidad ·         Facilidad para la frustración ·         Bajo control emocional ·         Humor impredecible.
Física	·         Enuresis/Encopresis ·         Inmaduro crecimiento óseo ·         Frecuente otitis media. ·         Frecuente alergias. ·         Frecuente infecciones respiratorias ·         Anomalías menores de carácter físico ·         Cortos ciclos de sueño ·         Alta tolerancia al dolor ·         Pobre coordinación motora.

Fuente: Extraído de Arco y Fernández (2004, pp.163)

ANEXO II

Tabla 2. Funciones ejecutivas alteradas en el TDAH en el modelo Barkley.

Funciones ejecutivas alteradas en niños TDAH (barkley, 1997)		Consecuencias
MEMORIA OPERATIVA NO VERBAL Permite tener en mente la información mientras se trabaja en una tarea.		·       Disminución del sentido del tiempo. ·       Incapacidad para recordar hemos y sucesos ·       Deficiente percepción retrospectiva. ·       Deficiente capacidad de previsión
INTERIORIZACION DEL AUTOHABLARSE Permite pensar para uno mismo, seguir reglas e instrucciones, cuestionarse estrategias y construir meta-reglas		·       Deficiente regulación del comportamiento. ·       Escaso autocontrol y autocuestionarse.
AUTORREGULACIÓN DE LAS EMOCIONES, LA MOTIVACION Y EL NIVEL DE VIGILA		·       Manifestación de todas las emociones sin poderlas censurar. ·       Menguada autorregulación de los impulsos y las motivaciones
RECONSTRUCCION Permite dividir en pares componentes las conductas observadas y recombinar esas partes en forma de nuevas conductas para conseguir un fin		·       Limitada capacidad para analizar conductas nuevas y sintetizar otras a partir de estas. ·       Incapacidad para resolver problemas

Fuente: Extraído Campo (2012 pp 112)

ANEXO III

Tabla 3. Información relevante para la historia clínica en el diagnóstico del TDAh.

·         Embarazo y dificultades pre, peri y postnatales. ·         Inmadurez en el control emocional respecto al desarrollo intelectual. ·         Niño más difícil de educar respecto a hermanos. ·         Presencia de estresores vitales en cada año de su vida. ·         Momento en el que comienzan a pensar en la existencia de un problema, motivo, medidas que toman. ·         Historia de evaluaciones. Diagnóstico. ·         Tratamientos recibidos, motivo, duración, centro, tipo y percepción de resultados. ·         Descripción del niño, de su conducta pasada y presente. ·         Estilo educativo de los padres, familiarización con el problema, recursos, estrés. ·         Análisis año a año de la relación niño-profesora, adaptación al curso. ·         Rendimiento académico en relación a apoyos recibidos y a capacidad . ·         Evolución de relaciones sociales dentro y fuera del colegio . ·         Participación en extraescolares, tipo, metodología,... ·         Características familiares, Cuidadores, Organización. Horario. ·         Antecedentes familiares.

Fuente: Extraído Campo (2012, pp125)