Autora: Myriam Gil. Pedagoga.
El presente artículo en
Pedagogía Permanente investiga sobre qué es Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH), tratando de despejar dudas tales como si existe en
realidad o es una invención de empresas farmacéuticas, serán vagos los niños
con TDAH, malcriados o realmente hay un problema.
Palabras clave: impulsividad –
hiperactividad – conducta – relaciones sociales – normas.
Introducción
Todo comienza en las prácticas profesionales que realicé en el Centro de
Educación Especial Ciudad de Toledo, por los estudios del Grado en Pedagogía en
la UNED; ya se hablaba de casos dentro del centro, entre otras cuestiones, de niños hiperactivos; y en el Centro
Sinapsis de Toledo, Gabinete privado, donde efectué las ultimas prácticas, trabajábamos
más directamente y de manera individualizada con niños con Trastorno por
Déficit de Atención con hiperactividad, en adelante TDAH.
El motivo que lleva al 50% de los padres que acuden al centro para
reunirse con la pedagoga, es el diagnóstico previo de su hijo como niño con
TDAH. Un alto porcentaje, teniendo en cuenta que en años anteriores suponía
un 10% de los casos que se trataban en el centro.
Isabel Orjales Villar (2009), profesora del Departamento de Psicología
Evolutiva y de la Educación de la UNED y directora de Child Institute, afirma:
…afecta a un
gran número de niños en edad escolar y que se caracteriza por la presencia (con
intensidad significativa y desproporcionada para su nivel de desarrollo y para
la educación recibida) de uno o de los dos grupos de síntomas siguientes:
1.-
Dificultades para regular la atención,
2.- Actividad
motriz excesiva (hiperactividad) e impulsividad.
Algunos niños
sólo muestran déficit de atención, mientras que otros solo hiperactividad e impulsividad.
Sin embargo, el grupo más numeroso de niños es el que presenta, conjuntamente
ambos grupos de síntomas.(p. 19)
Los adjetivos más utilizados por los padres en las entrevistas
iniciales con los profesionales del centro a la hora de describir las conductas
de sus hijos hacen referencia a: muy activos, desatentos, impulsivos,
maleducados, vagos. Un rasgo característico de estos padres es su desesperación
y angustia por el comportamiento de sus hijos.
Russell A. Barkley (2002), científico, psicólogo e
investigador norteamericano, afirma:
No es un estado temporal que se curará con el
tiempo, pero sí es normal durante una fase de la infancia. Tampoco se debe a un
fracaso de los padres por contralar o enseñar a su hijo a ser disciplinado, ni
es un signo de malicia inherente en el
niño.
El TDAH es real, un auténtico trastorno, un
verdadero problema y a menudo, es un obstáculo. Puede ser angustioso y crispar
los nervios. (p. 35)
…el TDAH es un trastorno de la capacidad del niño
para inhibir sus reacciones inmediatas, así como de hacer uso de su autocontrol
en el momento presente y en el futuro. Esto es, los niños con TDAH a la larga
sufren una incapacidad para usar el sentido del tiempo, del pasado y del
futuro, para guiar su comportamiento. (p.13)
Debido al aumento de su incidencia, podría parecer que el TDAH es
un trastorno que se ha puesto de moda, un fenómeno emergente en nuestros días,
sin embargo, en el siguiente apartado analizaremos en detalle su naturaleza y
evolución.
El TDAH no es algo que físicamente pueda ser observable, como por
ejemplo pueda pasar en el síndrome Down, esto lleva a la especulación de
aquellos que afirman ser una invención de las empresas farmacéuticas y los que
aportan datos científicos en relación a la genética.
Rafael Guerrero (2016), licenciado en Psicología clínica y de la Salud
por la Universidad Complutense de Madrid, afirma:
Si comparamos un cerebro de un niño con TDAH con uno
de un chico sin esta patología, podemos observar que hay diferencias tanto en
lo estructural como en lo funcional, es decir, tanto en la forma anatómica del
cerebro como en el funcionamiento de sus partes.(p. 62)
1. Estado de
la cuestión
1.1.
Introducción.
El TDAH no es una moda o un fenómeno pasajero, es un
trastorno real que afecta al desarrollo de la persona a lo largo de su vida, a
su aprendizaje, llevándolo a un desajuste social y emocional, afectando, no solo a la persona que lo padece, sino también a su
familia.
Es una de las alteraciones más diagnosticadas en la
actualidad, un niño en edad escolar con comportamiento impulsivo, con serias
dificultades para concentrarse en una sola actividad, no terminar las tareas,
actúan sin pensar, cambian de tarea continuamente, cuando su nivel de actividad
ha de ser bajo, se muestran
excesivamente activos, a esto se le denomina desadaptación situacional, provocando conflictos con sus padres,
profesores y compañeros de clase y viéndose reflejado de manera negativa en el
rendimiento escolar (Arco y Fernández, 2004).
1.2.
Evolución e Historia
En España aparece esta terminología en 1995, pero
ya a finales del s. XIX empiezan a darse casos similares a los que entendemos
hoy por niño hiperactivo.
En 1798, Sir Alexander Crichton, médico escoces, describe a niños que se movían en
exceso, incapaces de prestar atención, sugiriendo que estos niños debían de
recibir una educación especial, también afirmaba que estos síntomas
desaparecían cuando llegaban a la edad adulta. El psiquiatra Dr. Heinrich
Hoffmann(1845), publica un libro con 10 cuentos, en el cuento titulado “The
Story of Fidgety Phil”, trata de un niño “Felipe” que presentaba todas las
características de un TDAH (Guerrero, 2016).
Ilustración 1 Fuente: extraído de Isorna Flogar (2013, p 11).
A continuación se extrae el siguiente párrafo del cuent0:“Phil, para, deja de actuar como un gusano,
la mesa no es un lugar para retorcerse”. Así habla el padre a su hijo, lo dice
en tono severo, no es broma. La madre frunce el ceño y mira a otro lado, sin
embargo, no dice nada. Pero Phil no sigue el consejo, él hará lo que quiera a
cualquier precio. Él se dobla y se tira, se mece y se ríe, aquí y allá sobre la
silla, “Phil, estos retortijones, yo no los puedo aguantar”. (Hoffman,
1854, p. 64)
En 1892, Daniel Hack Tuke, psicólogo inglés y
experto en enfermedad mental, define la hiperactividad como un síntoma de la
enfermedad impulsiva (Ramos, 2013).
Diez años después, George Still, pediatra británico, lo atribuye a un problema
en el control moral de la conducta. El doctor Tredgold (1914), planteaba que la
explosividad voluntaria y la impulsividad que se daban en estos niños podría
ser causada por una afectación cerebral, una encefalitis letárgica, que
afectaba al área del comportamiento. Se le denominó entonces, y hasta los años
cincuenta “Daño Cerebral mínimo” debido a que los médicos descubrían que la
mayoría de aquellos niños ya adultos eran inteligentes.
Por su parte, en 1937 Charles Bradley, constata la
mejora en el comportamiento y rendimiento escolar en niños utilizando el uso de
la benzedrina,
descubrimiento fortuito que ha conducido al tratamiento farmacéutico actual de
TDAH. Esto contrarresta a las teorías que culpabilizaban a los padres del
trastorno. En 1957, Laufer y Denhoff acuñan el término “Hiperkinetic Impulsive
Disorder o Sindrome Hipercinético. Veintinueve años más tarde, Clements lo
conceptualiza como un trastorno de la inteligencia normal y del aprendizaje
asociado al sistema nervioso central en niños de inteligencia normal.
1.3.
El TDAH hoy
Pichardo (2004), afirma:
Las definiciones de este déficit han sido
numerosas; una de las más completas es, a nuestro juicio, la realizada por
Barckey (1983.2003), para quien la hiperactividad es un desorden en el
desarrollo de la atención, control sobre la impulsividad, y la conducta que aparece
tempranamente, es significativamente crónica por naturaleza, y no es atribuible
a retraso mental, sordera, ceguera, alteraciones neurológicas graves o severa
alteración emocional. (p.162)
Barkley
en 1997, enfoca el TDAH como un trastorno en el desarrollo de la inhibición
conductual y en la capacidad de autocontrol o autorregulación, permitiendo
frenar, ante un estímulo, una primera respuesta, proteger el pensamiento de
distracciones y elaborar una nueva respuesta más adecuada. Para realizar estos
procesos se ponen en marcha una serie de funciones (funciones ejecutivas), que
permitirán conducirnos con éxito al objetivo. (Anexo II. Tabla 2.) (Campo,
2012).
Orjales (2010), con lo anterior se puede
resumir que los niños con TDAH tienen dificultades para:
1. Inhibir las respuestas inmediatas
a un determinado estimulo o evento (impulsividad).
2. Interrumpir la respuesta
activada ante una orden o ante el feedback de sus errores (sensibilidad a los
errores).
3. Y proteger ese tiempo de
latencia y el periodo de autorregulación (control ejecutivo) de fuentes de
interferencia denominados por Barkley control de interferencia o resistencia a
la distracción. (p.112)
En
la Tabla 1 (Anexo I), se recogen los problemas que aparecen asociados con la
alteración, y que afectan a las áreas de la conducta, social, cognitiva, académica
emocional y física (Arco y Fernández ,2004).
Como
se refleja en la Tabla 1, el niño carece de ciertas habilidades y destrezas sociales
necesarias para obtener un éxito tanto personal como escolar. Por este motivo
no es de extrañar que la hiperactividad tenga una serie de problemas asociados,
entre los que se encuentran, según señala Miranda, Amado y Jarque (2001): “Alteraciones
del lenguaje, déficit perceptivos-motores, dificultades del aprendizaje (acceso
al léxico, comprensión lectora, escritura, y expresión escrita, y matemáticas),
problemas de conducta, inadaptación social, depresión, ansiedad, tics y trastorno
de Gilles de la Rourette” (citado en Arco y Fernández ,2004 p. 163)
Y Mlilch,
Loney y Landa (1982) afirman: “algo común a todos los síntomas primarios es
un grado de variación situacional, el déficit de atención suele ser más
aparente en situaciones que requieren atención sostenida a estímulos o tareas
repetitivas”. (citado en Arco y Fernández ,2004 p.
163)
1.4.
¿Cuál es la causa del TDAH?
Desde
mediados de los 80 las investigaciones aumentaron lo que nos ha proporcionado nueva
información y ha contribuido también a la caída de mitos sobre el TDAH.
Corrientes
psicológicas como la psicodinámica, niegan la existencia del TDAH como
trastorno especifico, lo consideran una manifestación comportamental de un
trastorno emocional encubierto.
Reguero
Saá (2014) afirma:
Los especialistas
coinciden en que el trastorno se hereda y que hay un pequeño desajuste en el
cerebro, motivado por un desequilibrio en algunas sustancias químicas
cerebrales, neurotransmisores, encargados de transmitir la información entre
las neuronas, existe una menor actividad eléctrica cerebral y menor flujo
sanguíneo, especialmente en las áreas frontales del cerebro.( p.43)
Orjales
(2014) afirma:
… bajo los criterios de
la Asociación Americana de Psiquiatria , es un trastorno de origen
multifactorial, una combinación de factores genéticos y/o alteraciones
estructurales, que modulados por factores ambientales, sociales y educativos
dan lugar a cuadros sintomatológicos de intensidad variable y evolución dispar.
(p.105)
Se
cuestiona si el TDAH es una desviación del desarrollo cerebral normal, o un
retraso madurativo, o si se trata de una combinación de ambos (Campo, 2012).
No
se dispone de test psicológicos o pruebas neurológicas concluyentes, lo que
obliga a realizar un diagnóstico donde se valora el comportamiento.
Orjales
(2009) en su Modelo explicativo, afirma:
… la determinación de la existencia de una
patología implique obligatoriamente tener en cuenta y compare el desarrollo del
individuo con el desarrollo evolutivo de los sujetos de la misma edad, y por
otra, atender a la consideración que la evolución misma de los síntomas del trastorno
podrían verse modificado por dos factores(1) la estimulación recibida por el
sujetos y (2) la exigencia social y académica que marcará lo que se considere
normal o desadaptativo dependiendo de los patrones culturales y la exigencia
educativa de cada país. (p.115)
La
Asociación Americana de Psiquiatria (APA)
trata de consensuar la valoración clínica
a través de los criterios diagnósticos para distintos trastornos en su
Manual de Diagnostico Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5).
En
esta nueva edición, el DSM-5 separa TDAH
de los trastornos de conducta perturbadora y lo incluye dentro de los
trastornos del neurodesarrollo, formando un grupo que incluye tres trastornos.
1.
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad.
2.
Otro Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad especificado.
3.
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad no especificado.
Otro
cambio está en la edad de inicio requerida, pasando de un inicio antes de los 7
años a un inicio antes de los 12 años, incluye además indicadores, menos que
para el diagnóstico en niños, para
adolescentes y adultos.
1.5.
¿Cuándo es adecuado plantearse como padre la evaluación
a su hijo de TDAH?
Los
padres detectan que su hijo se comporta de manera distinta a los demás ya en
edad preescolar, ya saben que algo no marcha del todo bien en la conducta de su
hijo (Russell, 2002).
Generalmente
es el profesor quien informa a los padres de los problemas que causa su hijo en
el aula, dándose en el primer o segundo año de escolaridad. En los primeros
cursos de primaria es imposible pasar por alto al niño que es incapaz de estar
quieto o callado.
Cuando
ésta voz de alarma emerge, los padres, en algunos casos, acuden al médico de
cabecera para que les ayude, y ante la sospecha de tener delante un cuadro de
TDAH, éste suele derivarlos al psicólogo, pediatra o neurólogo infantil,
también puede solicitar una evaluación al Centro Base para valorar si necesita
recibir educación especial.
En
el momento que se empiece a sospechar, pudiéndose dar las condiciones que se
detallan a continuación o se dé la voz de alarma en el colegio, no se debe ignorar creyendo que este suceso pasará.
·
Con frecuencia falla en prestar la debida
atención a detalles o por descuido se comenten errores en las áreas escolares,
·
tiene dificultades para mantener la atención en
tareas o actividades recreativas,
·
no sigue las instrucciones y no termina las
tareas escolares,
·
pierde las cosas, se distrae con facilidad por
estímulos externos, olvida las actividades cotidianas,
·
se levanta en situaciones en las se espera que
permanezca sentado,
·
es difícil esperar su turno,
·
juguetea con o golpea las manos o los pies o se
retuerce en el asiento.
El
niño debería pasar primero por una revisión pediátrica estándar para descartar la
posibilidad de que los síntomas tengan una causa médica.
Es
recomendable que trate con un profesional especializado de la cuestión,
psiquiatra infantil especializado en farmacología infantil, informarse bien del
profesional que va a atendernos (¿esta licenciado o graduado?, ¿Atiende a
menudo a niños con TDAH?;¿cree que está bien informado acerca del trastorno y
bien preparado para tratarlo?,¿qué tipo de tratamientos suele aplicar para este
tipo de alteración?, ¿Alguna vez se ha presentado una queja por negligencia
profesional contra usted?) (Barkley, 2002).
Psicólogos,
pedagogos y otros terapeutas, son profesionales cualificados para utilizar test
psicológicos, de aprendizaje o neuropsicológicos, que pueden ayudar a delimitar
el tipo de problemas de aprendizaje o conducta de su hijo. La entrevista que se
realiza con este tipo de profesional, incluido el médico de cabecera o
pediatra, indaga sobre antecedentes genéticos, embarazo problemas en el parto,
historia de desarrollo, salud actual, la entrevista con su médico pediatra va a
ir buscando posibles afecciones médicas, como el síndrome de Reye, haber estado
a punto de morir ahogado o una intoxicación grave por inhalación de humo,
lesión cerebral , concentración de plomo en sangre u otros metales, por estas
razones no se debe infravalorar la evaluación del médico, e indicar que no es
adecuado basarse únicamente en esta valoración médica, sino que el conjunto de
valores nos llevará a un diagnóstico más fiable y concreto, para una
intervención más completa y concisa.
Muchos de
los padres reconocerán haber vivido algún momento parecido en su infancia.
Barkley
(2002) afirma:
Además, en la búsqueda de otras posibles causas, el
medico evaluará cualquier otra afección concomitante que pueda requerir
asistencia médica, especialmente aquellas de riesgo elevado en niños con TDAH,
como déficits en la coordinación motora, enuresis nocturna, encopresis o
infecciones del odio medio. También determinara la existencia de cualquier
problema físico que, en el caso de su hijo, contraindique el uso de medicamentos
destinados al tratamiento de este trastorno.
Normalmente, las recomendaciones por escrito del
médico servirán para justificar la necesidad de tratamiento físico o de una
reeducación en la escuela. Por esta y otras razones, no se debería infravalorar
el papel del médico en la evaluación del TDAH. Sin embargo, tampoco es adecuado
basar el diagnóstico únicamente en la evaluación médica. (p. 155)
La
escuela, es el lugar donde pueden ofrecerse más recursos de ayuda para los
padres y los hijos. Solicitar una evaluación educativa dirigiéndose a su
profesor y/o al equipo de orientación del colegio. Estas personas son expertas
precisamente en las áreas en las que su hijo presenta dificultades. La opinión
del profesor es un punto crítico en la evaluación, pasan mucho tiempo con los
niños, puede dar información sobre los
problemas académicos y de conducta, de la relación con sus compañeros y la
conducta en diferentes situaciones escolares.
Campo
(2012), no corresponde al orientador escolar realizar la valoración psicológica
y educativa completa ni emitir informe diagnóstico definitivo pero sí proporcionar
información para detectar y evaluar a
los niños con TDAH se debe recoger:
·
Información de la conducta actual: observación directa y utilización de
cuestionarios de conducta de padres y profesores (vg BASC) y detección de
sintomatología TDAH,
·
de la historia clínica y escolar. Tabla 3. (Anexo
III),
·
que aporte datos para el diagnóstico diferencial
con trastornos específicos del aprendizaje, problemas sociales o emocionales.
El
TDAH afecta a niños con altas capacidades y normales; en familias desestructuradas
y sin problemas, y no se originará pero sí empeorará si sufren estrés de celos
o separación de sus padres. Son mucho más difíciles de educar por lo que en la
ineficacia de los padres es más una consecuencia que una causa del trastorno (Campo,
2012).
La
Asociación de TDAH, es también un lugar donde acudir para resolver dudas,
proporcionan información más detallada y específica, existe un equipo
multidisciplinar para acompañar a la persona afectada y su familia en esta
andadura.
Respecto
a la detección, hay que considerar que los hermanos pueden presentar perfiles
de TDAH diferente o más discreto, quedando a la sombra del más problemático (Campo, 2012).
El pasado 8 de febrero de 2017 se publica
Resolución de 07/02/17 de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes, por
la que se da publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit
de Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de Bienestar
Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y la Consejería de
Sanidad. [2017/1374] (Anexo IV), donde se suscriben protocolos de actuación
dentro de la Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha.
1.6.
La Evaluación psicoeducativa.
Orjales
(2012) afirma:
El diagnóstico diferencial define el tipo de
trastorno al descartar la presencia de otros que pudieran explicarlo mejor. El
diagnóstico de posición nos permitirá trazar un perfil comportamental,
cognitivo, emocional, social y académico de un sujeto con TDAH en particular
para diseñar programas de intervención más efectivos. (p.126)
Desde
el punto de vista del niño nos interesa conocer, el perfil cognitivo, los
problemas de conducta, los problemas de autocontrol motor y de impulsos en
situaciones concretas, su nivel académico, dificultades al ejecutar tareas
escolares, funcionamiento social y situación emocional actual (Orjales, 2012).
Desde
el punto de vista de la familia: grado de conocimiento que tienen los
familiares sobre el trastorno, las características específicas de su hijo, el
estilo educativo (Orjales, 2012).
Desde
punto de vista del colegio: programas de actuación, si existe figura de
referencia responsable para coordinar el caso particular, el conocimiento que
el colegio tiene del propio trastorno y la necesidad o no de hacer adaptaciones
metodológicas (Orjales, 2012).
Respecto
a la intervención, la suma de factores de riesgo hace prioritario un
tratamiento farmacológico. La educación requiere organización y sistematicidad
en el día a día (Campo, 2012).
Resolución de 07/02/2017, de la Consejería de Educación, Cultura y Deportes, por la que se da publicidad al Protocolo de Coordinación de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) suscrito entre la Consejería de Bienestar Social, la Consejería de Educación, Cultura y Deportes y la Consejería de Sanidad. [2017/1374]
Myriam Gil
Pedagoga
ANEXO I
Tabla 1. Problemas asociados al trastorno TDAH.
ÁREAS
|
PROBLEMAS
ASOCIADOS
|
| Conductual |
·
Períodos cortos de atención
·
Distracción
·
Inquietud
·
Poca capacidad de control
·
Destructividad.
|
| Social |
·
Pobre relación con compañeros
·
Desobediencia de ordenes
·
Bajo autocontrol
·
Agresión, robo
·
Lenguaje beligerante e
irrespetuoso
·
Pobre habilidad para solucionar
problemas sociales.
|
| Cognitiva |
·
Autolenguaje inmaduro
·
Falta de atención
·
Ausencias de consciencia.
|
| Académica |
·
Bajo rendimiento para su
capacidad
·
Dificultades de aprendizaje
·
Problemas de conducta.
|
| Emocional |
·
Depresión
·
Baja autoestima
·
Excitabilidad
·
Facilidad para la frustración
·
Bajo control emocional
·
Humor impredecible.
|
| Física |
·
Enuresis/Encopresis
·
Inmaduro crecimiento óseo
·
Frecuente otitis media.
·
Frecuente alergias.
·
Frecuente infecciones
respiratorias
·
Anomalías menores de carácter
físico
·
Cortos ciclos de sueño
·
Alta tolerancia al dolor
·
Pobre coordinación motora.
|
Fuente: Extraído de Arco y Fernández (2004, pp.163)
ANEXO II
Tabla 2. Funciones ejecutivas alteradas en el TDAH en el modelo Barkley.
Funciones
ejecutivas alteradas en niños TDAH (barkley, 1997)
|
Consecuencias
|
|
MEMORIA
OPERATIVA NO VERBAL
Permite
tener en mente la información mientras se trabaja en una tarea.
|
 |
·
Disminución del sentido del
tiempo.
·
Incapacidad para recordar hemos
y sucesos
·
Deficiente percepción
retrospectiva.
·
Deficiente capacidad de
previsión
|
INTERIORIZACION
DEL AUTOHABLARSE
Permite
pensar para uno mismo, seguir reglas e instrucciones, cuestionarse
estrategias y construir meta-reglas
|
 |
·
Deficiente regulación del
comportamiento.
·
Escaso autocontrol y
autocuestionarse.
|
AUTORREGULACIÓN
DE LAS EMOCIONES, LA MOTIVACION Y EL NIVEL DE VIGILA
|
 |
·
Manifestación de todas las
emociones sin poderlas censurar.
·
Menguada autorregulación de los
impulsos y las motivaciones
|
RECONSTRUCCION
Permite
dividir en pares componentes las conductas observadas y recombinar esas
partes en forma de nuevas conductas para conseguir un fin
|
 |
·
Limitada capacidad para analizar
conductas nuevas y sintetizar otras a partir de estas.
·
Incapacidad para resolver
problemas
|
Fuente: Extraído Campo (2012 pp 112)
ANEXO III
Tabla 3. Información relevante para la historia clínica en el diagnóstico
del TDAh.
·
Embarazo y
dificultades pre, peri y postnatales.
·
Inmadurez
en el control emocional respecto al desarrollo intelectual.
·
Niño más
difícil de educar respecto a hermanos.
·
Presencia
de estresores vitales en cada año de su vida.
·
Momento en
el que comienzan a pensar en la existencia de un problema, motivo, medidas
que toman.
·
Historia de
evaluaciones. Diagnóstico.
·
Tratamientos
recibidos, motivo, duración, centro, tipo y percepción de resultados.
·
Descripción
del niño, de su conducta pasada y presente.
·
Estilo
educativo de los padres, familiarización con el problema, recursos, estrés.
·
Análisis
año a año de la relación niño-profesora, adaptación al curso.
·
Rendimiento
académico en relación a apoyos recibidos y a capacidad .
·
Evolución
de relaciones sociales dentro y fuera del colegio .
·
Participación
en extraescolares, tipo, metodología,...
·
Características
familiares, Cuidadores, Organización. Horario.
·
Antecedentes
familiares.
|
Fuente: Extraído Campo (2012, pp125)
